Inschrijfformulier Op dit moment is de praktijk gesloten voor nieuwe patienten Uw gegevens / Your details Straat/Street* Nummer/Number* Postcode/Postal code* Plaats/City* Personen die u wilt inschrijven /Persons you want to register Persoon 1 Geslacht/Gender Man Vrouw Achternaam/Surname* Voornaam/First name* Voorletters/Initials* BSN* Geboortedatum/Date of birth* Naam huidige huisarts/Name of present general practitioner* Zorgverzekeraar/Health insurance Co* Polisnummer/insurance number* E-mail* Telefoonnummer/Phone number* Persoon toevoegen/Add person Algemeen Inschrijven per/Register per* Apotheek/Pharmacy Opmerkingen/Remarks